Основы детской неврологии
Основы детской неврологии
В этом разделе вниманию родителей представлен необходимый минимум знаний о неврологических проблемах детей, имеющих нарушения речи.
Неврология (от греческого neuron — нерв, logos — наука) — наука о структуре и функции нервной системы, изучающая закономерности развития нервной системы, методы ее исследования в сравнительно- возрастном аспекте, а также различные неврологические заболевания у детей. Детская неврология — сравнительно молодая дисциплина, однако она занимает важное место в системе клинических дисциплин.
Детская неврология зародилась на стыке невропатологии и педиатрии, основывается на достижениях современной нейрофизиологии, нейроморфологии, психологии и других наук.
Задачами детской неврологии являются изучение онтогенеза нервной системы ребенка, соответствия развития нервно-психических функций возрасту и выявление причин задержек или искажения развития. Особое значение имеет изучение этиологии, патогенеза и клиники заболеваний нервной системы у детей различных возрастных групп, методов профилактики и лечения заболеваний нервной системы, дифференцированных в зависимости от возраста ребенка. В задачи детской неврологии входит также изучение изменений нервной системы при различных патологических состояниях, роли нервной системы в патогенезе многообразных заболеваний детского возраста.
В осуществлении речевой функции, а также письма и чтения принимают участие зрительный, слуховой, двигательный и кинестетический анализаторы. Большое значение имеют сохранность иннервации мышц языка, гортани, мягкого неба, состояние придаточных пазух и полости рта, играющих роль резонаторных полостей. Кроме того, важна координация дыхания и произношения звуков.
Для нормальной речевой деятельности необходимо согласованное функционирование всего головного мозга и других отделов нервной системы. Речевые механизмы имеют сложную и многоступенчатую организацию.
Речь — важнейшая функция человека, поэтому в ее осуществлении принимают участие корковые речевые зоны, расположенные в доминантном полушарии (центры Брока и Вернике), двигательные, кинетические, слуховые и зрительные области, а также проводящие афферентные и эфферентные пути, относящиеся к пирамидной и экстрапйрамидной системам, анализаторам чувствительности, слуха, зрения, бульбарные отделы мозга, зрительный, глазодвигательный, лицевой, слуховой, языкоглоточный, блуждающий и подъязычные нервы.
Сложность, многоступенчатость речевых механизмов обусловливает и разнообразие речевых расстройств. При нарушении иннервации речевого аппарата возникает дизартрия — нарушение артикуляции, которая может быть обусловлена центральным или периферическим параличом речедвигательного аппарата, поражением мозжечка, стриопаллидарной системы.
Различают также дислалию — фонетически неправильное произношение отдельных звуков. Дислалия может носить функциональный характер и при логопедических занятиях довольно успешно устраняется. Под алалией понимают задержку речевого развития. Обычно к 1-3-4 годам ребенок начинает говорить, но иногда это происходит значительно позже, хотя ребенок хорошо понимает обращенную к нему речь. Задержка речевого развития влияет и на психическое развитие, поскольку речь — важнейшее средство информации для ребенка. Однако встречаются и случаи алалии, связанные со слабоумием. Ребенок отстает в психическом развитии, и поэтому у него не формируется речь. Эти различные случаи алалии необходимо дифференцировать, так как они имеют разный прогноз.
С развитием речевой функции в доминантном полушарии (у правшей — в левом, у левшей — в правом) формируются гностические и практические речевые центры, а впоследствии — центры письма и чтения.
Корковые речевые расстройства представляют собой варианты агнозий и апраксий. Различают экспрессивную (моторную) и импрессивную (сенсорную) речь. Корковое нарушение моторной речи является речевой апраксией, сенсорной речи — речевой агнозией. В некоторых случаях нарушается вспоминание нужных слов, т. е. страдают механизмы памяти.
Речевые агнозии и апраксии называются афазиями.
Следует помнить, что нарушения речи могут быть следствием общей апраксии (апраксия туловища, конечностей) или оральной апраксии, при которой больной теряет навык открывать рот, надувать щеки, высовывать язык. Эти случаи не относятся к афазиям; речевая апраксия здесь возникает вторично как проявление общих праксических расстройств.
Речевые расстройства в детском возрасте в зависимости от причин их возникновения можно разделить на следующие группы:
I. Речевые нарушения, связанные с органическим поражением центральной нервной системы. В зависимости от уровня поражения речевой системы они делятся на:
Афазии — распад всех компонентов речи в результате поражения корковых речевых зон;
алалии — системное недоразвитие речи вследствие поражений корковых речевых зон в доречевом периоде;
Дизартрии — нарушение звукопроизносительной стороны речи в результате нарушения иннервации речевой мускулатуры.
В зависимости от локализации поражения выделяют несколько форм дизартрий.
II. Речевые нарушения, связанные с функциональными изменениями Центральной нервной системы:
1) Заикание;
2) Мутизм и Сурдомутизм.
III. Речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуляционного аппарата (механические дислалии, ринолалия).
IV. Задержки речевого развития различного генеза (при недоношенности, соматической ослабленности, педагогической запущенности и т. д.).
В программу неврологического обследования входят: 
1. Общий осмотр
Беседа с врачом, сбор анамнеза, проведение дифференциальной диагностики, формирование программы обследования.
2. Электроэнцефалография (ЭЭГ)
Основной метод для диагностики явной и скрытой предрасположенности к судорогам и эпилепсии, для контроля за ходом лечения эпилепсии. Здесь ей нет конкурентов. У детей электроэнцефалограмма очень сильно изменяется с возрастом, отражая развитие мозговых структур и совершенствование нервной деятельности. Поэтому интерпретация детской ЭЭГ гораздо сложнее, особенно при наличии патологии.
ЭЭГ - это запись биоэлектрической активности коры больших полушарий. Поэтому специалисту важно выделить из сложного волнового спектра именно "поломку", - патологию определенной структуры. Активность мозга сильно зависит от качества кровоснабжения различных его областей, что тоже необходимо учитывать.
3. Проверка гипервентиляции
4. Ультразвуковое исследование артерий головного мозга
5. Ультразвуковое исследование артерий шеи
6. Доплеровская сонография (ультразвуковая эхография).
Допплерография - метод исследования сосудов шеи и сосудов головного мозга. Основные проблемы у детей связаны с позвоночными артериями, которые почти всегда страдают во время родов. Более того, у детей иные скорости кровотока, причем они меняются по мере роста ребенка. И глубина залегания магистральных сосудов у детей не такая, как у взрослых, и тоже меняется с возрастом.
У малышей задержка развития речи, дефекты артикуляции почти всегда связаны с нарушением кровотока в вертебробазилярном бассейне. Расторможенное поведение, гиперактивность детей двух-пяти лет, повышенная капризность, утомляемость чаще всего связаны с венозным застоем в этом бассейне.
У дошкольников очень часты заикание, проявления астенических состояний с повышенной утомляемостью, снижением памяти и внимания.
У школьников с дислексией и дисграфией всегда выявляются нарушения кровотока, при этом нарушения могут быть негрубыми, слабо выраженными. Однако именно эти нарушения и приводят к "школьным" проблемам.
7. Цветная доплеровская сонография
Нейросонография (или УЗИ мозга) - безвредное, безопасное, надежное и дешевое ультразвуковое исследование "картинки" мозга.
Проводится с помощью датчиков различной частоты, как через родничок, так и через височное окно у детей старше одного года.
Методика позволяет в амбулаторных условиях, без применения наркоза, который необходим при проведении компьютерной томографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии, получить данные о состоянии головного мозга ребенка.
Хорошо определяются размеры желудочков мозга, состояние сосудистых сплетений, наличие кист в них, успешно проводится контроль при лечении, например, гидроцефального синдрома у детей.
8. Транскраниальная допплеровская сонография
С помощью компьютерной томограммы возможно обследование всей артериальной системы - от основания черепа до колен. Обследование проводится амбулаторное и длится не более 10 минут. Циркулирующая в сосудах кровь не задерживает рентгеновские лучи, и чтобы сосуд стал виден на рентгеновских снимках, в кровь необходимо ввести йодосодержащее контрастное вещество.
Преимущества метода
· неинвазивный метод обследования, без опасности последующего кровотечения, без применения катетера;
· обследование всей артериальной системы за один приём;
· время обследования - 10 минут.
Недостатки метода
· несколько повышенное облучение (немного выше, чем годовая естественная норма облучения);
· йодосодержащее контрастное вещество, опасное для пациентов с нарушением функций щитовидной железы, способное вызвать у них нарушение функций почек;
9. Передовая диагностика - Акустически-вызванные потенциалы ствола мозга
Вызванные потенциалы (ВП)
Прежде всего, это методика стволовых слуховых вызванных потенциалов (АСВП) применяемая для оценки слуха и работы ствола головного мозга.
Методика акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) позволяет оценить нарушения функций ствола головного мозга, что, в частности, у грудных детей проявляется в виде снижения мышечного тонуса, нарушения рефлекса сосания и глотания, и т.д. У детей дошкольного и школьного возраста со "школьными" проблемами (т.е. повышенная утомляемость, снижение работоспособности, нарушения обучения чтению и письму), выявляются нарушения функции мозга.
Скрининг-миография (ЭМГ, ЭНМГ)
Скрининг-миография всего за 10-15 минут дает возможность посмотреть состояние мозгового ствола и спинного мозга справа и слева. Так, можно оценивать и прогнозировать развитие у грудного ребенка нейроортопедической патологии - косолапости, "врожденного" вывиха бедра, леворукости, сколиоза, непропорционального развития мышечной системы. Проблемы расстройств мочеиспускания (энурез, ночной энурез) и дефекации (энкопрез) также часто бывают связаны с патологией центров регуляции, также находящихся в спинном мозге. Этот метод дает полезную информацию при патологии шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга, часто встречающейся на практике.
10. Заключительная беседа с врачом
Обсуждение результатов обследования, лечебно-профилактические рекомендации.
Используемая литература: Бадалян Л.О. Детская неврология. -3-е изд. - М.: Медицина, 1984.